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姓名 |
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年龄 |
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性别 |
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工作单位 |
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是否在岗并在编 |
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毕业学校和时间 |
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所学专业 |
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学历 |
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现所在岗位 |
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连续从事计生技术服务时间 |
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获执业（助理）医师时间 |
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原合格
证情况 |
时间 |
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合格项目 |
服务项目 |
A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K、L |
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号码 |
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审批项目 |
1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12 |
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本次申请办证情 况 |
1、新办证
2、换证
3、增项 |
申报项目 |
服务项目 |
A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K、L |
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审批项目 |
1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12 |
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申请人所在单位意见：
签字
年 月 日
（章） |
县（市、区）计生委初审意见：
年 月 日
（章） |
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市级计生委审核意见：
经办人签字
年 月 日（章） |
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是否要参加基础理论测试 |
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是否要参加操作技能测试 |
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备注：
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注：1、本表中“A”代表“计生技术指导、咨询、随访”；“B”代表“常规检验”；“C”代表“环、孕情检测”；“D”代表“避孕药具发放管理”；“E”代表“其他生殖保健服务”；“F”代表“临床检验技术”；“G”代表“B超技术”；“H”代表“放射技术”；“I”代表“护理”；“J”代表“药剂”；“K”代表“麻醉”；“L ”代表“其他”。
2、本表中“1”代表“放、取IUD”；“2”代表“人工流产负压吸引术”；“3”代表“人工流产钳刮术”；“4”代表“中期引产术”；“5”代表“输卵管结扎术”；“6”代表“输精管结扎术”；“7”代表“皮下埋植避孕术”；“8”代表“米非司酮药物流产术”；“9”代表“输卵管复通术”；“10”代表“输精管复通术”； “11”代表“手术并发症和药具不良反应诊治”；“12”代表“其他”（如：粘堵术、腹腔镜输卵管结扎术等
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