批准文号： 字（ ）第 号
计划生育技术服务机构变更申请表
计划生育技术服务机构名称： （章）
地址：
邮编：
联系电话：
登记号：
法定代表人： （签章）
（主要负责人）
申请日期： 年 月 日
中华人民共和国国家计划生育委员会制
申请变更登记事项
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项目 |
原核准登记事项 |
申请变更登记事项 |
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名称 |
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地址 |
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法定代表人 |
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主要负责人 |
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所有制形式 |
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服务项目 |
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床位数 |
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备注 |
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申请变更提交文件、证件清单 |
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申请变更理由 |
法定代表人：
（主要负责人）签字： 年 月 日 |
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上级主管部门意见 |
负责人签字： （部门印章）
年 月 日 |
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技术审查意见 |
审查人员签字：
年 月 日 |
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发证部门意见
（注明核准变更登记的项目） |
经办人：
负责人： （部门印章） |
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